IL  BIOFEEDBACK   PSICOTERAPEUTICO (Informazione scientifica generale) Il biofeedback e' una metodologia di apparizione relativamente recente nel panorama italiano, volta a superare i problemi legati agli stati d'ansia e molti disturbi psicosomatici, attraverso una tecnica basata sull'autocontrollo. Il biofeedback e' una procedura clinica consistente nel presentare ad un paziente con l'ausilio di adatte apparecchiature, informazioni relative a funzioni psicofiologiche del paziente stesso. L'obiettivo che si cerca di perseguire e' quello di permettere ad una persona di regolare funzioni biologiche che di norma non sono sotto il controllo volontario. Per esempio queste funzioni possono essere la frequenza cardiaca, la temperatura, l'attivita' muscolare, la resistenza elettrica della pelle, il ritmo Alfa cerebrale. Mediante la rilevazione strumentale e la osservazione dell'andamento di una o piu' di queste funzioni e' possibile individuare quali atteggiamenti posturali ed emotivi siano associati a queste variabili fisiologiche e quindi diventa possibile modificare queste funzioni col solo ausilio della volonta' consapevole. Per esempio, l'osservazione che un paziente presenta una contrazione muscolare inconscia e cronica in alcuni distretti (fronte, collo, spalle) implica uno stato di ansia o stress che puo' essere risolto semplicemente facendo diventare cosciente il paziente di questo fatto (per mezzo dello strumento) e poi addestrandolo a ridure progressivamente la contrazione muscolare fino a ottenere il completo rilassamento. Questo addestramento, col Visual Energy Tester, e' estremamente facile e piacevole, perche' basato sulla somministrazione di un feedback sonoro e musicale di immediato effetto terapeutico. Il paziente sente una musica piacevole (a libera scelta) quando riduce la tensione muscolare e il suo stato di stress, mentre la musica va in pausa quando la tensione muscolare supera una certa soglia. Le prime prove sperimentali che l'Attivita' Nervosa Autonoma potesse essere modificata volontariamente si cominciarono ad avere verso la meta' degli anni '60 negli USA coi lavori di Miller, Snydey , Brener, Kamiya e altri. In pochi anni il concetto di biofeedback ha attirato su di se' una grande quantita' di interesse, lavori sperimentali ed aspettative terapeutiche, dato che si tratta di una metodica non invasiva, non farmacologica e pressoche' priva di effetti secondari. Oggi in America ed in Europa l'idea del biofeedback si e' rapidamente imposto diventando uno dei piu' importanti nuovi approcci terapeutici in Psicologia ed in medicina Naturale, in alternativa all'uso di psicofarmaci. Dalla definizione di biofeedback di capisce che esistono tante procedure di biofeedback quanti sono i parametri biologici monitorabili senza ricorrere a metodiche invasive o traumatizzanti. Le piu' importanti e diffuse tecniche di biofeedback sono le seguenti: elettromiografico (EMG), elettroencefalografico (EEG), temperatura cutanea (TEMP), pressione arteriosa, frequenza cardiaca (HRV), attivita' elettrica della pelle (GSR). Per ogni diverso parametro biologico preso in considerazione, sono ovviamente diverse le basi anatomiche e fisiologiche interessate ed anche le soluzioni tecniche relative alla misurazione, amplificazione, registrazione e display dei dati, applicazioni cliniche ed efficacia terapeutica. 1) Il Biofeedback elettromiografico Il biofeedbak  elettromiografico  si  occupa  di  misurare  l'attivita'  dei vari gruppi muscolari, allo scopo di fornire al paziente informazioni continue (in tempo reale) sullo stato di tensione muscolare con l'obiettivo (in generale) di favorirne la distensione ed il rilassamento. In questo caso il parametro monitorato (tono muscolare) non appartiene all'insieme delle attivita' mediate dal sistema nervoso autonomo, ma ricade per la maggior parte sotto il controllo diretto della volonta'. Tuttavia ci sono molto spesso situazioni che portano una persona a sviluppare tensioni muscolari inconscie in vari distretti corporei, e queste tensioni possono essere, per esempio, la causa di mal di testa muscolotensivi, oppure sono associati comunque a stati ansiosi e di stress. Budzynski e Stoya (1969) dimostrarono che i soggetti che ricevevano un feedback acustico del grado di tensione del muscolo frontale, riuscivano a fare abbassare notevolmente in poche sedute il livello di microvoltaggio registrato e quindi il tono muscolare in esame, conseguendo con cio' un effetto di rilassamento psicofisico generale. Dal punto di vista fisiologico, l'elettromiogramma misura il livello di scarica delle fibre nervose motorie che innervano il muscolo. Tale livello, espresso in microvolts, e' strettamente correlato al tono del muscolo.   Un muscolo rilassato genera un segnale non superiore a 2 - 3 microvolts, mentre se c'e tensione il valore rilevato puo' essere di 10 oppure 20 o 30 microvolts in modo continuo. Questo segnale, amplificato e trasformato in display acustico e/o visivo, fornisce indicazioni al paziente riguardo al proprio tono muscolare. I muscoli piu' frequentemente monitorati sono: il frontale, il trapezio, i muscoli dell'avambraccio. Questa scelta dipende dal fatto che questi muscoli riflettono piu' di altri il grado globale di tensione dell'organismo, e permettono di utilizzare solo pochi elettrodi di misura (da due a quattro). Per quanto riguarda gli impieghi clinici, essi sono principalmente due: le tecniche di riabilitazione neuromuscolare dopo traumi, e le tecniche di rilassamento. In generale, si puo' dire che il biofeedback EMG sia attualmente la tecnica piu' impiegata nel campo del training del rilassamento e della terapia dell'ansia senza farmaci. Il biofeedback EMG e' infatti particolarmente utile per ottenere il rilassamento di gruppi muscolari specifici quali: masseteri nel bruxismo, frontale e muscoli del collo e delle spalle nelle cefalee muscolo-tensive, e per ottenere il controllo del tono emotivo globale. Le applicazioni cliniche piu' citate in letteratura sono: tecniche di rilassamento (Budzynski et al. 1973) desensibilizzazione sistematica (Agras et al. 1971) cefalea muscolotensiva (Budzynski, 1978) ipertensione essenziale (Shoemaker et al.1975) bruxismo (Schwartz 1968) rieducazione neuromuscolare (Sachs et al. 1976). 2) Il Biofeedback termocutaneo La procedura clinica del biofeedback termocutaneo consiste essenzialmente nel fornire indicazioni al paziente riguardo la temperatura delle mani allo scopo di addestrarlo ad ottenere un  un aumento della temperatura cutanea periferica. I primi lavori clinici che descrivevano l' utilizzo del feedback termocutaneo, sono di Sargent che lo utilizzo'nella terapia dell'emicrania (Sargent et al. 1973) e di Surwit che lo utilizzo' per la terapia del morbo di Raynaud. Da un punto di vista fisiologico, il parametro che il paziente tende a modificare e' il flusso sanguineo nel distretto circolatorio cutaneo. A sua volta questo flusso e' condizionato dal livello di attivazione ortosimpatico. Ne consegue che un aumento di temperatura e' spesso associato ad un aumento del rilassamento psicofisico. La rilevazione della temperatura viene effettuata mediante una piccola sonda posta a contatto della pelle. Cio' che interessa monitorare non e' tanto il valore assoluto della temperatura, molto variabile da individuo a individuo, quanto le modificazioni della temperatura rispetto al valore iniziale della seduta di biofeedback. Generalmente una temperatura cutanea periferica (mani) compresa fra 32 e 36 gradi C° viene considerata normale, sotto 28 C° puo' essere utile effettuare il biofeedback della temperatura, sempre potendo escludere cause organiche obiettive. Il feedback puo' essere visivo o acustico o entrambi e viene utilizzata una soglia programmabile della temperatura che quando viene superata comporta l'emissione di una musica piacevole per il paziente. Le applicazioni cliniche del feedback termocutaneo nella terapia della emicrania si fondano sulla relazione esistente tra bassa temperatura cutanea delle mani ed inizio della crisi cefalagica. Il training termocutaneo consente al paziente di imparare ad aumentare la temperatura delle mani provocando una vasodilatazione generale che in una percentuale considerevole stronca sul nascere l'episodio cefalagico. Il feedback termocutaneo e' utilizzato anche nella terapia del morbo di Raynaud ed in questo caso diventa possibile inibire o moderare il vasospasmo presente nelle crisi, inducendo una vasodilatazione e incrementando la circolazione sanguinea nelle dita. La temperatura cutanea periferica e' inoltre un indicatore abbastanza fedele del livello di attivazione nervosa dell'organismo. Infatti in condizioni di stress emotivo, si osserva una notevole vasocostrizione cutanea periferica mentre il rilassamento psicofisico induce una vasodilatazione. Il feedback termocutaneo puo' quindi essere usato come tecnica di rilassamento generale psicofisico. 3) Il Biofeedback della frequenza cardiaca. La frequenza cardiaca e' un parametro che puo' essere monitorato facilmente utilizzando sistemi foto-ottici che applicati al dito di una mano, registrano le variazioni di flusso sanguineo nei capillari delle dita. Questa tecnica prende il nome di fotopletismografia. Le apparecchiature piu' moderne permettono di ricavare due parametri: la frequenza cardiaca e lo stato di vasodilatazione (o di vasocostrizione) periferica in base all'ampiezza del segnale registrato. Se l'ampiezza e' bassa, significa che c'e' vasocostrizione (e la temperatura delle dita e' bassa) altrimenti se l'ampiezza del segnale e' buona, c'e' vasodilatazione. Il feedback della frequenza cardiaca e' utilizzato nella terapia delle aritmie sopratutto di tipo tachicardico (Engel et al.1974). Una frequenza cardiaca compresa fra 60 e 90 battiti/minuto puo' essere considerata normale, oltre 95-100 b/m in condizioni di riposo o con blandi stimoli emozionali, implica una situazione tachicardica che potrebbe essere trattata efficacemente col biofeedback. 4)  Il Biofeedback della resistenza elettrica cutanea Questa tecnica prende anche il nome di GSR dalle parole inglesi Galvanic Skin Resistence. La pelle si comporta infatti approssimativamente come un resistore. Se si piazzano due elettrodi sulla superfice cutanea (in genere su due dita vicine) e si applica ad essi una debole corrente costante, si genera un voltaggio da cui e' possibile calcolare la resistenza apparente della pelle. Stimoli di tipo emozionali esterni (un rumore improvviso, un sospiro, una frase o una parola detta da qualcuno) provocano una caduta della resistenza elettrica in alcuni distretti cutanei, in particolare a livello del palmo della mano e delle dita. Lo stesso effetto si puo' ottenere con stimoli emozionali interni, per esempio immaginare scene erotiche o comunque a contenuto emotivo. Questa risposta transitoria, che prende il nome di riflesso psicogalvanico, ha una forma d'onda caratteristica con un tempo di salita di circa 1-2 secondi ed un tempo di discesa di circa 5-6 secondi. Questo e' il tempo necessario affinche' il valore della resistenza elettrica ritorni al livello pre-stimolo. Questo effetto dipende anche dalla temperatura e tende a scomparire se la temperatura ambiente supera i 32 gradi centigradi. La temperatura ideale per registrare i riflessi psicogalvanici e' di circa 20-28 gradi. Il valore assoluto della resistenza elettrica della pelle puo' variare nei diversi individui e nelle diverse situazioni fra 10 Kilohm e 900 Kilohm/cm2. Questo valore assoluto viene chiamato Tono. A titolo indicativo, valori resistivi superiori a 200 Kilohm sono da considerarsi normali in individui rilassati, se il soggetto e' agitato e nervoso (per un motivo qualsiasi) la sua resistenza cutanea scende progressivamente, e puo' arrivare a valori compresi fra 60 e 10 Kohms. In questi casi, puo' essere molto utile effettuare una tecnica di rilassamento che portera' ad un innalzamento del valore della resistenza elettrica cutanea. Sotto l'azionme di stimoli emotivi (sia positivi che negativi) si hanno modificazioni veloci del valore della resistenza elettrica della pelle che in genere non superano il 5-10%. Queste modificazioni veloci possono essere amplificate e sono chiamate Risposte Fasiche, e sono quelle utili a scoprire emozioni inconscie per esempio durante sedute di psicoterapia. Esistono sostanziamente due tipi di attivita' elettrodermica analizzabili in termini di resistenza elettrica: a) L'attivita' tonica , che esprime il valore assoluto della resistenza elettrica cutanea, e costituisce un indice dello stato generale di attivazione del sistema nervoso dell'organismo. Il valore tonico e' piu' alto se l'individuo e' tranquillo e rilassato. Se invece e' agitato e nervoso, aumenta la sudorazione cutanea e si abbassa la resistenza elettrica della pelle. b) L'attivita' fasica , cioe' le rapide risposte provocate da stimoli prettamente emozionali, sensoriali o ideativi, come descritto in precedenza. Gli strumenti piu' moderni per il feedback GSR permettono di misurare contemporaneamente sia l'attivita' tonica che quella fasica, presentandole separatamente su un display. In campo clinico il GSR fasico permette per esempio di compilare in un primo tempo una gerarchia di situazioni-stimolo nei soggetti fobici, e poi di somministrare il feedback per ridurre la risposta fobica in presenza dello stimolo. 5) Il Biofeedback elettroencefalografico ll biofeedback EEG e' un procedimento consistente nel monitorare l'attivita'  elettroencefalografica allo scopo di far acquisire al paziente la possibilita' di controllare il tipo di ritmo EEG, per esempio per aumentare il ritmo Alfa e Theta, oppure altri parametri EEG. Le piu' importanti indicazioni cliniche sono le seguenti: Insonnia (Hauri et al. 1976) Ideazione ossessiva (Fuller 1977); Terapia Deficit dell'Attenzione. Terapia dell'Ansia e Depressione. Il ritmo Alfa (8-12 Hz) consiste in onde elettriche prodotte dal nostro cervello alla frequenza di circa 10 Hz (oscillazioni al secondo) e la sua importanza nasce dalla constatazione che i soggetti impegnati in esercizi di rilassamento psicofisico, ad occhi chiusi, ma in veglia, come per esempio nella Meditazione Trascendentale, fanno registrare alti livelli di attivita' EEG di tipo Alfa (Wallace et al. 1972). L'obiettivo che si persegue e' la possbilta' di raggiungere piu' facilmente condizioni psicofisiche di distensione, autocontrollo e benessere interiore mediante l'abilita' di produrre Alfa. Il paziente viene istruito a chiudere gli occhi e a rilassarsi. L'attivita' EEG viene rilevata tramite una opportuna apparecchiatura mediante elettrodi d'argento disposti sullo scalpo in posizioni quali i lobi frontali, o temporali. Questa sede e' piu' adatta per il training Alfa essendo il ritmo Alfa piu' forte ai lobi temporali. Lo strumento analizza il segnale EEG e fornisce un feedback acustico quando il pattern rilevato coincide con una determinata frequenza ed ampiezza del segnale EEG. Non puo' essere utilizzato un feedback visivo perche' il ritmo Alfa viene abolito dall'input sensoriale visivo. Il biofeedback Alfa puo' essere vantaggioso anche per soggetti normali che vogliano aumentare il loro livello di autocontrollo, e di lucidita' mentale. Il ritmo Alfa e' un buon indicatore di una mente non impegnata in alcun compito, rilassata, sgombra di pensieri, ma sveglia e pronta a recepire stimoli sensoriali. L'apertura degli occhi o forti rumori fanno cessare il ritmo Alfa che viene sostituito dal ritmo Beta. Il ritmo Theta (4-8Hz) puo' essere utilizzato come biofeedback. In questo caso viene consigliato solo a soggetti normali che vogliano aumentare il loro livello di coscienza o imparare a modificare lo stato di coscienza. Il Theta e' un ritmo cerebrale che appare spontaneamente in prossimita' del passaggio dalla veglia al sonno. Per questo motivo, di norma e' un ritmo che non e' possibile prolungare a volonta' (come l'Alfa) ma il training Theta permette piano piano di ottenere e mantenere questo ritmo senza sprofondare nel sonno. Di norma e' piu' difficile effettuare il training Theta rispetto all'Alfa, quindi e' bene utilizzare questa tecnica solo in soggetti che abbiano gia' effettuato con successo il training Alfa. Il feedback Low Beta (12-18Hz) e' invece molto utile per la terapia del Deficit d'Attenzione nei bambini iperattivi. A questo scopo si effettua ad occhi aperti, con contemporanea somministrazione di feedback visivo ed acustico. Gli elettrodi si applicano in sede temporale, per evitare la forte presenza di artefatti da movimenti oculari che si avrebbe in sede frontale. Lo scopo di questo feedback e' aumentare la ampiezza delle onde Low-Beta e nello stesso tempo diminuire l'ampiezza delle onde Theta (4-8Hz) che risultano eccessive nei bambini affetti da Deficit dell'Attenzione ed Iperattivita'. Questa terapia basata sul feedback e' la sola alternativa alla terapia farmacologica che riduce i sintomi del deficit d'attenzione, ma appena viene sospeso il trattamento col farmaco, i sintomi ricompaiono dopo poche ore. Viceversa, la terapia col biofeedback, pur essendo piu' lunga ed impegnativa, produce un risultato terapeutico reale e stabile per lungo tempo. Il feedback dell'Alfa come rapporto attivita' lobo Destro/Sinistro Recenti sviluppi della ricerca (sopratutto Americana) mostrano che sono state proposte altre tecniche per esempio per la terapia della depressione e dell'ansia-stress. Una delle tecniche piu' recenti e' stato proposta da Peter Rosenfeld e nasce dalla osservazione che i soggetti assai depressi presentano in genere una maggiore attivita' sul lobo frontale destro rispetto al sinistro, mentre nei normali il livello di attivita' Alfa e' piu' simile nei due lobi. Secondo Rosenfeld, si hanno risultati positivi nel trattamento della depressione effettuando un tipo di feedback in cui viene fornito un suono (rinforzo) quando la quantita' di Alfa sul lobo sinistro supera quella di destra. Nel programma del Visual Energy il valore numerico di questo rapporto DX/SX, viene indicato con un numero compreso fra 0 e 100 avente il seguente significato: se il livello Alfa e' uguale fra i due emisferi, il numero vale 50, se e' maggiore a sinistra, il numero e' maggiore di 50, se e' maggiore a destra il numero e' minore di 50. Il valore iniziale di default e' posto a 50, con l'obiettivo di fornire il rinforzo (feedback) quando questo numero aumenta oltre 50 per ottenere una dominanza Alfa a sinistra. Questo tipo di biofeedback e' consigliato per i soggetti che abbiano allo stesso tempo sintomi depressivi ed una maggiore ampiezza Alfa sul lobo fronto-temporale destro. Il feedback della Coerenza Frontale e' basato sulla osservazione che i soggetti con sintomi ansiosi pronunciati presentano tipicamente un basso valore della coerenza frontale (valore sotto 55 circa). Questo feedback viene fornito quando il valore della coerenza aumenta nel range normale (da 60 a 80 circa). Lo scopo di questo feedback e' quindi aumentare la coerenza frontale, a partire dal valore iniziale che il soggetto mostra. Si effettua ad occhi chiusi con elettrodi in sede frontale. Consigliato nei soggetti che presentano sintomi ansiosi e che mostrano contemporaneamente un valore della sincronia frontale sotto il valore di 60. Il feedback della Coerenza Fronto-Temporale destra e' basato sulla osservazione che nei soggetti depressi e sotto stress, la coerenza omolaterale del lobo destro fra le posizioni frontale e temporale, e' piu' alta (valore oltre 40) rispetto al valore medio dei normali (che vale 10-30 circa). Si effettua ad occhi chiusi, con due elettrodi uno in sede frontale destro e l'altro in sede temporale destro. Lo scopo di questo feedback e' pertanto abbassare il valore della coerenza fronto-temporale destra, fino a valori di circa 10-20. Utilizzabile nei soggetti che presentano sintomi di stress, e che abbiano un valore della coerenza fronto-temporale dx superiore a 40. Altre applicazioni del Biofeedback Oltre alle applicazioni descritte in precedenza, l'esperienza piu' recente che si desume dalla letteratura scientifica, elenca anche le seguenti applicazioni: PSICOTERAPIA: Insonnia; Ansia cronica; Stress; Disturbi emotivi; Insicurezza PSICOSOMATICA: Cefalea da tensione; Sindrome lombagica; Aritmie cardiache e disturbi della conduzione; Ipertensione essenziale; Emicrania vascolare; Malattia di Raynaud; Asma bronchiale; Disturbi a carico delle funzioni gastrointestinali; Impotenza da ansia; Eiaculazione precoce; Disturbi mestruali; Obesita' RIABILITAZIONE: Ausilio nella riabilitazione di Emiplegia e Paralisi Cerebrale Torcicollo spasmodico; Disturbi della muscolatura facciale; Movimenti involontari; Balbuzie; Subvocalizzazione durante la lettura.